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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。
2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。
委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。
3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。
4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。
5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失， 同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带 民事部分有关内容。
6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
当事人信息
自诉人
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
出生地：
文化程度：
职业： 工作单位：
户籍地： 住址：
联系电话： 证件类型： 证件号码：
诉讼代理人
有□
单位： 职务： 联系电话：
（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息） 住址：
证件类型： 证件号码：
与自诉人的关系： 无□
法定代理人或 代为告诉人
出生日期： 民族：
住址：
被告人
发布诽谤信息的网络平台的名称及账号：
是否提起附带民事诉讼
是□ 否□
诉讼请求
1. 请求对被告人 ××× 以诽谤罪追究刑事责任。
2.（提起附带民事诉讼的）请求被告人 ××× 赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。 3.（其他请求）。
通过信息网络实施诽谤行为，自诉人提供证据确有困难的，是否需要公安机关提供协助 是□ （具体事项和线索）
否□
事实与理由
1. 事实（被告人实施诽谤行为的时间、地点、手段、情节、危害后果等，被告人通过网络实施的， 自诉人如果与网络平台存在相关诉讼，请一并写明诉讼情况）：
2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：
证据清单 （证据材料另附）
1. 证明被告人实施诽谤行为、构成犯罪等证据材料。
2.（提起附带民事诉讼的）证明因被告人实施诽谤行为给自诉人造成物质损失的证据材料。
3. 其他证据材料。
是否同意调解
自诉部分
同意□ 不同意□ 暂不确定□
附带民事部分
具状人（签字）： 日期：
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