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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 答辩时需提供答辩人身份证或户口本等身份材料。
2. 委托律师为辩护人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。
委托其他自然人为辩护人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与答辩人关系的证明等。
3. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。
4. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
5. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。 例如，多辩护人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行 扩容等。
★特别提示★
如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
当事人信息
答辩人
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
出生地：
文化程度：
职业： 工作单位：
户籍地： 住址：
联系电话： 证件类型： 证件号码：
辩护人
有□
单位： 职务： 联系电话： （辩护人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）
住址：
证件类型： 证件号码：
与答辩人的关系： 无□
答辩意见
1. 对自诉人起诉的事实、是否构成犯罪等的意见。
2.（自诉人提起附带民事诉讼的）对是否应承担附带民事赔偿责任等的意见。 3.（其他意见）
证据清单 （证据材料另附）
1. 证明答辩人不构成犯罪、不应承担刑事责任的证据材料。
2.（自诉人提起附带民事诉讼的）证明答辩人不应承担赔偿附带民事赔偿责任的证据材料。
3. 其他证据材料。
是否同意调解
自诉部分
同意□ 不同意□ 暂不确定□
附带民事部分
答辩人（签字）： 日期：
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