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说明：
为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
当事人信息
原告
（自然人）
姓名：沈 ×
性别：男□ 女R
出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： 福建省惠安县螺阳镇 ×× 村 × 组 ×× 号
经常居住地： 同上
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
委托诉讼代理人
有R
姓名：张瑞山
单位：广东尚智和律师事务所 职务：律师
联系电话： 13712931166
代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□
被告
姓名：董 ××
性别：男R 女□
住所地（户籍所在地）： 福建省惠安县螺阳镇 ×× 村 ×× 组 ×× 号
诉讼请求
依法判决董 ×× 偿还借款本金 10 万元及利息 12500 元
1. 本金
截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠本金 10 万元（人民币，下同；如外币需特 别注明）
2. 利息
截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠利息 12500 元；
计算方式： 以 10 万元为基数， 自 2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 10 月 16 日 止，按照年利率 10 % 计算。
是否请求支付至实际清偿之日止：是R 否□
3. 是否要求提前还款或 解除合同
是□ 提前还款（加速到期）□ / 解除合同□ 否R
4. 是否主张担保权利
是□ 内容： 否R
5. 是否主张实现债权的 上一篇刑事（附带民事）自诉状 （重婚案）下一篇民事起诉状（婚姻探望权）
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