导语： 医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”。2026年度国家医保基金飞行检查已全面启动，监管力度再度升级。回顾过往数据，东莞市医保局曾对31家定点医疗机构进行专项检查，涉及违规金额高达数千万。张瑞山律师深度解读：在医保强监管时代，医疗机构及从业人员必须厘清合规边界。

以案示警：东莞医保违规典型案例回顾

根据东莞市医保局发布的数据，在对31家定点医疗机构（含14家医院、17家社区卫生服务中心）的检查中，发现普遍存在重复收费、超标准收费、过度检查、过度治疗等违规情形，违规金额共计人民币6392.5045万元-8。最终，违规金额被全额退回，且相关机构被处以违规医保基金金额1倍的罚款。

此外，在更早的飞行检查中，东莞某医院也曾因超标准收费、串换项目等问题，被责令退回及罚款合计超1400万元-4。这些案例表明，无论是公立医院还是民营医院，只要在收费和诊疗行为上“动歪脑筋”，都逃不过智能监控系统的“火眼金睛”。

飞检重点：2026年医保监管的三大趋势

2026年的医保飞检将更聚焦、更精准，依托大数据筛查技术，重点打击以下行为：

1. 骨科、心内科等高值耗材领域：严查“串换耗材”、“虚记用量”。

2. 血液净化与康复理疗：严查“虚假住院”、“诱导住院”、“挂床住院”。

3. 门诊统筹：严查“冒名就医”、“倒卖药品”。

法律视角：违法违规使用医保基金的法律责任

医疗机构及医务人员若顶风作案，将面临行政、民事甚至刑事责任：

• 行政处罚：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，若机构存在欺诈骗保行为，将面临暂停相关责任部门涉医保基金使用的医疗行为，甚至被解除服务协议（即踢出医保定点）。

• 刑事风险：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为，数额较大者处三年以下有期徒刑。

合规建议：医疗机构如何迎接飞检？

张瑞山律师建议东莞各大医疗机构立即开展自查自纠：

1. 规范诊疗与收费：严格执行《诊疗目录》和《医疗服务项目价格》，杜绝无医嘱收费、多计费。

2. 强化病历管理：病历是医保支付的依据，必须确保病历记录与实际情况（检查单、耗材条码）完全一致。

3. 引入法律顾问介入合规：在飞检组进驻前，由专业律师对院内医保流程进行合规性审计，及时退回违规资金，争取从轻处理。

张瑞山律师长期关注东莞本地的医疗及行政法律实务，曾代理多起涉及医疗合规的复杂案件，能帮助医疗机构构建合规防火墙，有效应对行政调查。