甲方：_______ 性别：____ 民族：_____ 住址：____________ 身份证号码：___________ 电话：____________。

　　乙方：_______ 性别：____ 民族：_____ 住址：____________ 身份证号码：___________ 电话：____________。

　　事由：_____年____月____日____ 时，因__________________一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性向乙方人道主义补偿________ 事故的医疗费、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币（大写）________元整（小写_____元）。上述款项已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。

　　二、支付时间：补偿款项于_____年____月____日之前付清。

　　三、本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

　　四、本协议自双方签字生效，任何一方不得反悔或者违约。否则，违约方除赔偿给守约方方造成的损失外，还应向守约方支付本协议赔偿款总额10%的违约金。

五、本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷，双方应本着公平、合法的原则协商解决，若协商不成，任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。

甲方：                                        乙方：

日期：                                         日期：